産後ケア利用申請

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住　所 *	字以降をご記入ください。
申請者氏名 *
利用者氏名	申請者が利用者でない場合、ご記入ください。
利用者生年月日 *
お子様の氏名 *
お子様の生年月日 *
お子様の性別 *	男女
電話番号 *
Eメール *
利用事業 *	通所型（デイサービス）居宅訪問型（アウトリーチ）
利用施設 *	なみうち助産院
申請理由（複数選択可） *	家族等から十分な家事や育児などの支援が受けられない。出産後の疲れがとれない。気持ちの落ち込みや不安がある。休息により、体力を回復させたい。育児について不安があるその他「その他」の場合は下記に理由をお書きください。
申請理由（その他の場合）	こちらに内容をお書きください
同意欄 *	同意します。同意しません。下記内容をご確認のうえ、ご選択ください。下記内容に同意いただけない場合は、本事業をご利用いただくことはできません。 1.産後ケア事業利用時に実施施設と喜茂別町が情報共有すること。 2.利用が決定したときには、利用期間や助成回数上限の範囲内で利用すること。 3.利用する際は、利用者が実施施設へ直接申し込み等を行うこと。

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