別記第３号様式（第５条関係）
令和    年　　月　　日
喜茂別町長　　林　　　己　人　様
農業委員応募届出書

（ふりがな）
氏名		性別	
	                               ㊞	男　・　女	
住所	　〒　　　　‐

	職業	

生年月日	　昭和・平成　　　年　　　　月　　　　日生（　　　歳）　	
連絡先	  電話番号　　　　　（　　　　）	
経歴	

	
農業経営の状況	主な経営作目：

　耕作面積：　　　ha	
認定農業者等の有無	
　　有　　・　　無　　（認定農業者・認定農業者に準ずる者・申請中）　
	
応募の理由	

	
備　　考