別記第1号様式
　　　　　　　(表)
道路工事施行承認申請書
平成　　年　　月　　日
　　道路管理者
　　喜茂別町長　　様
〒　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
担当者　　　　　
TEL　　　　　　　
　　道路法第24条(喜茂別町道路管理規則第3条)の規定により、道路工事施行承認を申請します。
施工目的	　	
施行場所	路線名	　	歩道・車道・その他(　　)	
	場所	　	
工事概要	工事種別	工事数量	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事の期間	平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで　　　日間	　	
施工方法	直営・請負
　　施工業者　　住所
　　　　　　　　業者名
　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　連絡先	
添付書類	位置図、現況図、計画図、構造図、交通規制図、工事仕様書、公図(写)、求積表、誓約書、同意書、現況写真、その他(　)	
備考	　	
　(裏)
　記載要領
　1　　申請者が法人である場合は、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
　2　　「工事概要」の欄には、「工事種別」として歩道切下げ、植樹帯移設等の工事の内容を、「施工数量」として延長、面積等の施工規模を記入すること。
　3　　「場所」の欄には、地番まで記入すること。施工箇所が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
　4　　「工事期間」の欄には、工事実施から完了までの期間を記載すること。仮移設等を含む場合は復旧までの期間を含めて記載すること。
　5　　「施工方法」欄の施工業者については、未定の場合にはその旨記載すること。また、その時には工事着手までに報告すること。
　6　　「添付書類」の欄には、添付した書類に○を付し、その他必要な書類を添付した場合には、その書類名を(　)内に記載すること。
　　　・位置図は1／50,000程度の平面図を、現況図、計画図はそれぞれ現況及び完成後の平面図(1／1,000程度)及び縦横断面図を指し、誓約書とは施工後に施工箇所を道路管理者に引き継ぐ旨を約した書面を指し、同意書とは水路管理者、隣地所有者等の関係者の同意を証する書面を指す。
　7　　その他必要な事項については、「備考」欄に記載する。
　　　(例)概算工事費、道路の現況、道路区域の変更の有無等